介護保険様式集

ページID：0050019 更新日：2024年4月1日更新印刷ページ表示

**【利用者向け】**
Ｎｏ．	様式・取扱い
1	介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／133KB] 介護保険負担限度額認定申請書（記入例） [PDFファイル／407KB] 確認用フローチャート・申請に必要なもの [PDFファイル／128KB]
2	障害者控除対象者認定申請書（※申請時は申請者の身分証明書の提示または写しの添付が必要です） [Wordファイル／34KB]
3	おむつに係る費用の医療費控除確認依頼書 [Wordファイル／33KB]
4	介護保険　要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書 [Excelファイル／42KB]
5	介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 [Excelファイル／39KB]
6	再交付申請書（介護保険被保険者証・負担割合証等） [Wordファイル／15KB]
7	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／72KB]
8	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／95KB]
9	介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／94KB]

【ケアマネジャー・事業者向け】

Ｎｏ．	様式・取扱い
1	介護サービス計画作成に係る要介護認定資料の提供申請書 [Wordファイル／21KB]
2	介護給付費　過誤申立書（同月・通常） [Excelファイル／97KB] 申立事由コード [Wordファイル／19KB]
3	居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／62KB]
4	住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／59KB]
5	住宅改修の承諾書 [Wordファイル／14KB]
6	居宅介護（予防）住宅改修費の受領に関する委任状 [Wordファイル／10KB]
7	居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 [Excelファイル／41KB]
8	居宅介護（予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状 [Wordファイル／10KB]
9	軽度者の福祉用具貸与に関する届出書 [Wordファイル／59KB]
10	福祉用具貸与費及び介護予防福祉用具貸与費の例外給付届出書 [Wordファイル／113KB]
11	短期入所サービスについて要介護認定有効期間のおおむね半数を超える利用を必要とする理由書 [Wordファイル／46KB]
12	介護保険　主治医意見書作成料請求書 [Excelファイル／35KB]

【指定地域密着型(介護予防)サービス事業所・

指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所の指定に関する様式】

	様式・取扱い
1	各種様式(厚生労働省へリンク)

【指定居宅介護支援事業者向け】

Ｎｏ．	様式・取扱い
1	居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算の取扱い（H30年8月1日） [Wordファイル／18KB]
2	居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式（様式1、様式1記載例） [Excelファイル／21KB]
3	居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式（様式2、様式2記載例） [Excelファイル／23KB]
4	地域密着型通所介護の移行に伴う取扱い [PDFファイル／507KB]
5	正当な理由の申立書 [Wordファイル／17KB]

【介護給付費算定に係る体制等に関する届】

Ｎｏ．	様式・取扱い
1	届出書＜地域密着型サービス(介護予防)・居宅介護支援・介護予防支援事業者用＞[Excelファイル／48KB] 体制等状況一覧表(厚生労働省へリンク)

【介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者の変更届等に関する様式】

介護予防・日常生活支援総合事業についてをご覧ください。

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）

このページを見ている人はこんなページも見ています