限度額適用認定証の申請について

 限度額適用認定証　　

　国民健康保険被保険者（以下、国保被保険者）の限度額適用認定証についてご案内します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

70歳未満の方

　限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、窓口での医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

70歳～74歳の方

　所得区分が『現役並み所得者3』または『一般』の方は、国民健康保険被保険者証（以下、被保険者証）と高齢受給者証を医療機関に提示するだけで自己負担限度額までの支払いとなるため、限度額適用認定証の申請は必要ありません。

　所得区分が『低所得者1』、『低所得者2』、『現役並み所得者1』、『現役並み所得者2』の方は、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示することにより、窓口での医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

　※国民健康保険税に滞納があると「限度額適用認定証」を交付できない場合があります。

70歳未満の方の自己負担限度額（月額）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※年間所得…総所得金額等から基礎控除額（43万円）を差し引いた額

※住民税非課税世帯…同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の世帯の方

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額（月額）　

　※年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

現役並み所得者

　同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がおり、下記のいずれかに該当する方。

・同一世帯に70歳以上75歳未満の国保被保険者が1人
　収入が383万円以上かつ旧国保被保険者（国保から後期高齢者医療制度に移行した人）を含めた収入合計が520万円以上である

・同一世帯に70歳以上75歳未満の国保被保険者が2人以上
　収入が520万円以上である

一般

　現役並み所得者、低所得者1・2に該当しない方。

低所得者2

　同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の方で、低所得者1以外の方。

低所得者1

　同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税で、全員の所得（公的年金は収入から80万円を控除した金額。また、給与所得を含む場合は給与所得から10万円を控除した金額）が0円となる方。

申請に必要なもの　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（1）　本人確認書類（マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証等）
　　※被保険者証等、顔写真のない本人確認書類の場合は2点お持ちください（例：被保険者証+預金通帳）。

（2）　認印

（3）別世帯の代理人が手続きする場合：委任状

申請先　　　　　　　

　善通寺市　保健課（善通寺市役所1階3番窓口）　

様式

　限度額適用認定申請書 [PDFファイル／43KB]

　委任状 [PDFファイル／74KB]

限度額適用認定証の提示が不要となる場合について

　マイナンバーカードの健康保険証利用に対応した医療機関では、マイナ保険証があれば限度額適用認定証の提示が不要です。

　限度額適用認定書の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をご利用ください。

《ご利用にあたっての注意事項》

・マイナンバーカードの健康保険証利用に対応していない医療機関等ではご利用できません

・国民健康保険税に滞納がある場合はご利用できません。

・直近12か月の入院日数が90日を超える市民税非課税世帯の方が、入院時の食事療養 費等の減額をさらに受ける場合は、別途申請手続きが必要です。