高額療養費の支給申請について

高額療養費とは　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　国民健康保険加入者の方が、1か月に支払った医療費の一部負担金が高額になり、自己負担限度額を超えたときは、申請して認められれば、自己負担限度額を超えた分が「高額療養費」として支給されます。

　自己負担限度額は70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方で異なり、また、所得区分によっても異なります。

70歳未満の方の自己負担限度額（月額）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※年間所得・・・総所得金額等から基礎控除額(43万円)を差し引いた額

※住民税非課税世帯…同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の世帯の方

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額（月額）　　　　　　　　　　　　

　＊年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

現役並み所得者

　同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がおり、下記のいずれかに該当する方。

・同一世帯に70歳以上75歳未満の国保被保険者が1人
　収入が383万円以上かつ旧国保被保険者（国保から後期高齢者医療制度に移行した人）を含めた収入合計が520万円以上である

・同一世帯に70歳以上75歳未満の国保被保険者が2人以上
　収入が520万円以上である

一般

　現役並み所得者、低所得者1・2に該当しない方。

低所得者2

　同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の方で、低所得者1以外の方。

低所得者1

　同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税で、全員の所得（公的年金は収入から80万円を控除した金額。また、給与所得を含む場合は給与所得から10万円を控除した金額）が0円となる方。

高額療養費の計算方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（1）　月の初日から月末までの受診について、1か月ごとに計算します。

（2）　医療機関ごとに計算します。

（3）　ひとつの医療機関でも外来と入院は別々に計算します。

（4）　ひとつの医療機関に医科（内科など）と歯科がある場合は別々に計算します。

（5）　入院時の食事代や差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。

※（2）、（3）、（4）について
　70歳以上75歳未満の方の場合、病院・診療所、医科・歯科の区別なく合算します。また、一般と低所得者の方の場合、外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担額は世帯単位で合算します。

申請に必要なもの　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（1）　本人確認書類（例：マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証等）

（2）　認印

（3）　世帯主名義の預金通帳

（4）　別世帯の代理人が手続きする場合：委任状

 　　　※診療月の翌月1日起算して2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。
　　　 ※令和3年5月1日より、原則、医療費の領収書の提示を省略できるようになりました。

申請先

　善通寺市　保健課（市役所1階3番窓口）

様式

　国民健康保険高額療養費支給申請書（白紙） [PDFファイル／50KB]

　委任状 [PDFファイル／74KB]