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高齢者用肺炎球菌の予防接種について

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年4月3日更新

高齢者用肺炎球菌予防接種のお知らせ

高齢者用肺炎球菌

対象者

平成29年度内に65歳・70歳・75歳・80歳・85歳・90歳・95歳・100歳の方

*対象の方には、保健課より「予診票」を送付いたします。また、過去に高齢者用肺炎球菌を接種されたことのある方は、定期接種の対象外となりますので、ご注意ください。

接種場所

県内実施医療機関

 *善通寺市内で受診される方は下記よりご確認ください。

 市内実施医療機関 [PDFファイル/88KB]

 (注意事項)

 市外での受診を希望される方は、事前に保健課までお問い合わせください。

接種期間

平成29年4月1日~平成30年3月31日(休診日を除く)

接種回数

1回

自己負担金

2000円

ただし、次のいずれかに該当する方は医療機関に証明書を提出することで無料となります。

・生活保護法による生活保護を受けている方

・市民税非課税世帯に属する方

申請方法:事前に保健課まで印鑑をお持ちになって、証明書の交付を受けてください。

証明書は接種当日、医療機関に提出してください。接種当日、証明書の提出がなければ、自己負担金を徴収し、接種後の自己負担金の返却は一切致しません。

代理で申請される場合は、本人と代理人両方の印鑑、代理人の方の本人確認できる書類(免許書等)が必要です。

※平成29年6月10日以降に接種する人は平成29年度市民税非課税状況を確認するため、平成29年6月12日以降に申請願います。

 

 

 

予防接種実施医療機関用請求書類

下記より必要な書類をダウンロードし、ご利用ください。

市外の医療機関用

・実施要領 [PDFファイル/54KB]

・請求書 [PDFファイル/56KB]

・被接種者名簿 [PDFファイル/63KB]

※【別紙】 身体障害者手帳の写しについて

別紙資料 [PDFファイル/112KB]

【注意事項】

・請求書の日付について

 (例)接種月が1月の場合、請求日は2月1日以降でお願いします。

・請求書は、訂正印による書き直しは禁止です。記入間違いがあった場合は、新たに書き直しをしてください。

・被接種者名簿に記入間違いがあった場合は、すべて二重線で訂正印を押してください。修正テープや砂字消しは禁止です。


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