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65歳以上インフルエンザ予防接種について

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年9月1日更新

 65歳以上インフルエンザ予防接種について

対象者

善通寺市に住民登録のある

1.65歳以上の者

2.60歳以上65歳未満の者であって、心臓、腎臓または呼吸器の機能に自己の身近の日常生活活動が極度に制限される程度の障害を有する者及びヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に日常生活がほとんど不可能な程度の障害を有する者(身体障害者手帳1級に該当する者)

接種場所 

県内実施医療機関

※善通寺市内で受診される方は下記よりご確認ください。

  市内実施医療機関 [PDFファイル/135KB]

 接種期間

平成29年10月1日~平成30年3月31日(休診日を除く)

接種回数

1回

自己負担金

1000円

ただし、次のいずれかに該当する方は医療機関に証明書を提出することで無料になります。

・生活保護法による生活保護を受けている方

・市民税非課税世帯に属する方

申請方法:事前に保健課まで印鑑をお持ちになって、証明書の交付を受けてください。

証明書は接種当日、医療機関に提出してください。接種当日、証明書の提出がなければ、自己負担金を徴収し、接種後の自己負担金の返却は一切致しません。

代理で申請される場合は、本人と代理人両方の印鑑、代理人の方の本人確認できる書類(免許書等)が必要です。

※証明書の発行手続きは平成29年9月25日以降に受付します。

受診方法

・市外の医療機関で接種を希望される方は、接種前に予診票をお渡ししますので、保健課までお越しください。

 市内の医療機関で接種を希望される方は、直接医療機関で受診してください。

・接種される際は、本人の住所、氏名、生年月日等が確認できる健康保険証等をお持ちになり、受診してください。

 

 

 

 

 

 

予防接種実施医療機関用請求書類

 下記より必要な書類をダウンロードし、ご利用ください。

市外の医療機関用

実施要領 [PDFファイル/72KB]

請求書 [PDFファイル/57KB]

被接種者名簿 [PDFファイル/47KB]

※【別紙】 身体障害者手帳の写しについて

別紙資料 [PDFファイル/112KB]

【注意事項】

・請求書の日付について

 (例)接種月が1月の場合、請求日は2月1日以降でお願いします。

・請求書は、訂正印による書き直しが禁止です。記入間違いがあった場合は、新たに書き直しをしてください。

・被接種者名簿に記入間違いがあった場合は、すべて二重線で訂正印を押してください。修正テープや砂字消しは禁止です。


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