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高額療養費の支給申請について

ページID:0050575 更新日:2022年10月31日更新 印刷ページ表示

高額療養費とは                               

 国民健康保険加入者の方が、1か月に支払った医療費の一部負担金が高額になり、自己負担限度額を超えたときは、申請して認められれば、自己負担限度額を超えた分が「高額療養費」として支給されます。

 自己負担限度額は70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方で異なり、また、所得区分によっても異なります。

 

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)                    

区分

所得区分

限度額

年間所得901万円超

252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

(年4回目以降限度額140,100円)

年間所得600万円超901万円以下

167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%

(年4回目以降限度額93,000円)

年間所得210万円超600万円以下

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

(年4回目以降限度額44,400円)

年間所得210万円以下

57,600円

(年4回目以降限度額44,400円)

住民税非課税世帯

35,400円

(年4回目限度額24,600円)

※年間所得・・・総所得金額等から基礎控除額(43万円)を差し引いた額

住民税非課税世帯同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の世帯の方

 

70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(月額)            

所得区分

外来

(個人単位)

外来+入院

(世帯単位)

現役並み

所得者

3

252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1%

(4回目以降限度額140,100円)

2

167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1%

(4回目以降限度額93,000円)

1

80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

(4回目以降限度額44,400円)

一  般

18,000円

(年間上限額144,000円)*

57,600円

(4回目以降限度額44,400円)

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

8,000円

15,000円

 *年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

現役並み所得者

 同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がおり、下記のいずれかに該当する方。

・同一世帯に70歳以上75歳未満の国保被保険者が1人
 収入が383万円以上かつ旧国保被保険者(国保から後期高齢者医療制度に移行した人)を含めた収入合計が520万円以上である

・同一世帯に70歳以上75歳未満の国保被保険者が2人以上
 収入が520万円以上である

一般

 現役並み所得者、低所得者1・2に該当しない方。

低所得者2

 同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税の方で、低所得者1以外の方。

低所得者1

 同一世帯の世帯主と国保被保険者が住民税非課税で、全員の所得(公的年金は収入から80万円を控除した金額。また、給与所得を含む場合は給与所得から10万円を控除した金額)が0円となる方。

 

高額療養費の計算方法                            

(1) 月の初日から月末までの受診について、1か月ごとに計算します。

(2) 医療機関ごとに計算します。

(3) ひとつの医療機関でも外来と入院は別々に計算します。

(4) ひとつの医療機関に医科(内科など)と歯科がある場合は別々に計算します。

(5) 入院時の食事代や差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは除きます。

※(2)、(3)、(4)について
 70歳以上75歳未満の方の場合、病院・診療所、医科・歯科の区別なく合算します。また、一般と低所得者の方の場合、外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担額は世帯単位で合算します。

 

申請に必要なもの                              

(1) 本人確認書類(例:マイナンバーカード(個人番号カード)、運転免許証等)

(2) 認印

(3) 世帯主名義の預金通帳

(4) 別世帯の代理人が手続きする場合:委任状

    ※診療月の翌月1日起算して2年で時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。
    ※令和3年5月1日より、原則、医療費の領収書の提示を省略できるようになりました。

 

申請先

 善通寺市 保健課(市役所1階3番窓口)

 

様式

 国民健康保険高額療養費支給申請書(白紙) [PDFファイル/50KB]

 委任状 [PDFファイル/74KB]

 

 

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