子宮頸がん（Hpv）予防接種を自費で受けた方に対する費用の助成について

子宮頸がん（Hpv）予防接種の積極的接種勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方で、既に自費で接種を受けた方に対して接種費用の助成を実施します。

下記の項目すべてに該当する方が、費用の助成対象となります。

1．令和4年4月1日時点で本市の住民基本台帳に記録されている方
2．平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子
3．16歳に達する日以後の最初の3月31日までにヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していない方
4．17歳に達する日の属する年度の初日から令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で組換え沈降2価Ｈｐｖワクチンまたは
　組換え沈降4価Ｈｐｖワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方
5．助成を受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方
6．助成を受けようとするＨｐｖワクチンの任意接種に係る費用について、本市以外の市区町村から助成を受けていない方

(1)下記申請書（「第1号様式」と必要な方は「第2号様式」）に必要事項を記入し、記載されている必要書類を揃えたうえで、市保健課まで郵送もしくは窓口にて申請をお願いします。

【提出書類】
1．ヒトパピローマ様粒子ワクチン任意接種費用助成申請書(第1号様式)
2．被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し
(申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの)
※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証(両面)などいずれかひとつ
3．振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー(口座番号等確認用)
4．接種費用の支払いを証明する書類の原本(領収書及び明細書、支払証明書等)
※写しは不可。
5．接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等)

※提出書類4．5がない方は、第2号様式の記載が必要です。
※申請時の郵送代等諸経費は、申請者負担となります。
また、申請書は下記よりダウンロードしお使いください。保健課までお申し出いただければ郵送します。

(2)申請書類を確認し、申請をされた月の翌月25日頃に指定された口座に振り込みを行ないます。
助成費用は、自費で支払った額と本市委託料のどちらか低いほうが助成額となります。
そのため、全額助成されない可能性があります。ご了承ください。

また、申請書に不備があった場合や必要書類が不足している場合は、保健課より記載されている連絡先に確認の連絡をさせていただきます。